ŽÁDOST o poskytování sociální služby  
Domov se zvláštním režimem 
 
Žádost doručena dne: 
 
Žádost zařazena do evidence: 

1. Žadatel….…………………………………………………………………………………..................... 
                          Příjmení (titul)                         jméno (křestní)                         rodné příjmení 

2. Narozen ………………………………………………………………………………………................. 
                             den, měsíc, rok                             místo                                               okres 	
 
3. Bydliště………………………………………………………………………………………………………. 
                               ulice                            číslo                                 město                           PSČ 	
4.  Místo současného pobytu: 
 
  ………………………………………………………………………….……………………………………… 
  (LDN, domácnost, nemocnice, psychiatrická nemocnice, sociální zařízení,…) 
 	
5. Kontakt na osobu, která bude nápomocna při jednání s Domovem: 

………………………………………………………………………………………………………………….. 
         Jméno a příjmení                            vztah k žadateli                               ulice, číslo  

.………………………………………………………………………………………………………………….. 
             město, PSČ                                   telefon / mobil                                   e-mail 
 	
6. Jméno, adresa zákonného zástupce, je-li žadatel(ka) omezen(a) ve svéprávnosti k právním úkonům: 
 
  ………………………………………………………………………………………………………………………….. 	
7. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): 
Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i propuštění ze zařízení. 

……………………………………………………………………………. 
Čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (u zákonného zástupce uveďte jeho adresu) 

    V ………………………………. dne ..………………………..…    telefon …………………………….